Inschrijven Uw gegevensNaam*Adres*Postcode*Woonplaats*Geboortedatum*ContactgegevensJe e-mailadres*TelefoonnummerMobiel nummerUw inschrijvingApotheek van inschrijving*Pharmades Apotheek HoogerheidePharmades Apotheek PutteOm uw gegevens zo compleet mogelijk op te nemen in ons dossier, vragen wij u toestemming voor het opvragen van uw gegevens bij uw vorige apotheek. Via het LSP (Landelijk Schakel Punt) kunnen uw gegevens digitaal beschikbaar gesteld worden voor artsen en apothekers. Zonder uw toestemming is dit echter niet mogelijk. Hieronder kunt u aangeven of u ons toestemming geeft uw gegevens te delen met andere artsen of apothekers die gebruik maken van het LSP.Uw vorige apotheek*Toestemming voor opvragen van uw gegevens*JaNeeToestemming voor het delen van uw gegevens*JaNeeOpmerkingenDoor op Inschrijven te klikken, gaat u akkoord met de verwerking van uw gegevens volgens ons privacybeleid.EmailDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.